Autor: MUDr. Igor Smelý - medici.n.s., s.r.o.

Psychiatrická ambulancia. Odborná lekárska prax v odbore psychiatria.   Odborné vyšetrenia, liečenie duševných porúch a ochorení. Farmakoterapia …

Viac o autorovi

V rámci našej bežnej skúsenosti vieme, že sa niektoré veci snažíme dosiahnuť s menšou a iné s väčšou intenzitou. Rozhodujeme sa, že niečo chceme a potom tu s väčším, inokedy s menším úsilím vynakladáme námahu, aby sme svoje ciele dosiahli. Pre kognitívnu vedu je zaujímavou otázkou v akej súvislosti je naša motivácia s našim mozgom a jeho štruktúrami a prečo sa o niečo snažíme viac a o niečo menej. Zdalo by sa, že banálnou a jasnou odpoveďou je, že chceme získať viac príjemných pocitov alebo slasti, ako to postuloval Freud. Zdá sa však, ako si ukážeme ďalej, že jeho odpoveď nie je celkom správna, nakoľko hedonické hodnotenie podnetov a motivačné procesy sú čiastočne nezávislé a môžeme pozorovať ich oddelenie práve v patologických situáciach.

K výskumom systému, ktorý reguluje motivačné deje v našom mozgu viedli Oldsove pokusy v 50-tych rokoch, pri ktorých si potkany cielene stimulovali určité oblasti limbického systému aj za cenu vynechávania stravy a pitia, čo mohlo viesť až k ich smrti. Olds toto centrum nesprávne nazval centrom slasti. Neskoršie pokusy, ktoré pracovali s možnosťou vstrekovania dopaminu do oblasti ncl. accumbens u krys dopadli podobne.

Výskum v posledných desaťročiach viedol k presnejšej špecifikácii prevážne dopaminergného mesolimbokortikálneho funkčného systému, ktorý pozostáva z dráh a neurónov area tegmentalis ventralis Tsai, ncl. accumbens, amygdaly, tubercula olfactoria a kôry frontálneho laloka. Ide pravdepodobne o evolučne starý systém, ktorý v prirodzených podmienkach súvisí s prijímaním stravy a tekutín a so sexualitou. Zároveň súvisí s procesmi posilňovania príjemného a oslabovania nepríjemného správania. Zdá sa, že hlavnou funkciou systému odmeny je motivačné konanie a nie hedonistické hodnotenie podnetov, čo potvrdzujú štúdie, v ktorých sa u zvierat cielene zablokovala dopaminová neurotransmisia, čím došlo k strate záujmu o stravu a pitie, aj keď pri cielenom podaní sladkej tekutiny do tlamy reagovali pozitívne.

Berridge a Robinson (1998) predpokladajú pri konaní vzájomné spolupôsobenie dvoch neurobiologických systémov. Viac motivačného “wanting” a viac hedonistického “liking”, ktoré môžu byť za patologických podmienok vzájomne oddelené

Výskumom systému odmeny a jeho narušenia sa venovala skupina okolo Kenetha Bluma (1996), ktorý sformuloval hypotézu “syndrómu narušenej odmeny” /”reward deficiency syndróm”/, ktorý by mohol byť podkladom pre vznik a rozvoj závislostí od psychoaktívnych látok, ale aj niektorých iných porúch spojených s impulzivitou a narušenou motiváciou. Vychádza z predpokladu, že každá psychoaktívna látka, napriek odlišným prvotným

účinkom, vedie v konečnom dôsledku k uvoľňovaniu dopamínu v tejto oblasti  a k posilňovaniu závislého a nutkavého správania.

Pri genetickom skúmaní sa táto skupina snažila zistiť súvislosti medzi neuroprenášačmi a alkoholizmom, ale až O. Civellimu z Oregonskej univerzity sa podarilo identifikovať gen, ktorý takúto koreláciu potvrdil. Zistili, že gen pre tvorbu dopamínového receptora typu D2 má štyri rozličné alely, z ktorých len dve sa ukazujú byť v tejto súvislosti nadmieru zaujímavé. Frekvencia aliel A3 a A4 je v populácii nízka, ale frekvencia alely A1 je asi 25% a alely A2 asi 75%. Alela A2 zodpovedá za syntézu normálneho receptoru, zatiaľčo alela A1 za syntézu aberantného typu D2 receptoru. Kombinácia alel A2,A2 bude teda bez dedičnej záťaže, kombinácia alel A1,A2 bude znamenať miernu dedičnú záťaž a kombinácia A1,A1 bude predstavovať vysokú dedičnú záťaž pre vznik alkoholizmu či iných závislostí od psychoaktívnych látok.

V nasledujúcej tabuľke je niekoľko zaujímavých výsledkov, ktoré poukazujú na koreláciu zvýšeného rizika pre vznik závislosti od psychoaktívnych látok, ale aj impulzívnych porúch /napr. patologického hráčstva/ pri zvýšenom výskyte alely A1 pre tvorbu dopaminergného receptoru. Zdá sa, že táto vedie k nižšej denzite dopaminových receptorov a následne k menšej emocionálno-motivačnej odozve pri prežívaní príjemných podnetov. Ľudia s takouto aberantnou alelou potom môžu mať tendenciu k vyhľadávaniu silnejších podnetov, ktoré uvoľňujú väčšie množstvá dopaminu v systéme odmeny. Toto povedie k ďalšiemu posilňovaniu tohto správania, navyše k redukcii stresu /ktorá sa dáva do súvislosti s dopaminom a v konečnom dôsledku k “odpojeniu” systému “wanting” od systému “liking”. To znamená, že budú užívať drogu aj bez jej hedonického hodnotenia, ako to klinicky pozorujeme pri rozvinutej forme drogových závislostí. (TAB. 1)

TAB.1  Výskyt alel A1 a A2 u vybraných diagnostických skupín

Tieto výskumy potvrdzujú aj niektoré experimenty na potkanoch, ktoré pri narušení dopaminergných nervových dráh v ncl. accumbens neprejavovali záujem o kokain na rozdiel od normálnych potkanov. Rovnakým smerom ukazujú aj humánne štúdie pomocou PET, ktoré u závislých od kokainu už len pri pohľade na fajku, z ktorej fajčili “crack” (forma kokainu) viedli k aktivácii mesolimbickej dopaminergnej oblasti. Ďalšie výskumy na opiciach ukazujú, že po skúsenosti so sladkou šťavou, už len pohľad na pohárik viedol k aktivácii v oblasti amygdaly (pričom ani nemuseli byť hladné).

Narušená dopaminergná neurotransmisia v oblasti systému odmeny môže teda viesť k vyhľadávaniu piodnetov, ktoré dopaminergnú stimuláciu neurónov tejto oblasti posilňujú (napr. drogy) čím sa posilňuje motivácia v tomto konaní aj za ceni jeho neprospešnosti pre jedinca.

Z evolučného hľadiska sa špekuluje o vytváraní falošného pocitu “fitness” pri rozvoji a udržiavaní závislosti, nakoľko je to zjavne jeden z evolučne najnevýhodnejších druhov správania. Ďalšia špekulácia o možnom evolučnom význame A1 alely pre D2 receptor ma viedla k uvažovaniu o hypotetickej možnosti, že v období formovania týchto štruktúr mohla vyššia miera stresu znevýhodňovať vo výkone jedincov s alelou A2, nakoľko ich výkon klesal pri vysokom strese, spôsobenom nevýhodnými životnými podmienkami (výkon jedincov klesá jednak pri malom vybudení, ale aj pri nadmernom vybudení). S rozvojom spolupráce, poľnohospodárstva sa mohla táto adaptácia premeniť z výhodnej na nevýhodnú a jej pozostatky vidíme v dnešnom výskyte A1 alely, pri ktorej je dopaminergný systém odmeny nedostatočne stimulovaný, nakoľko vonkajšie stimuly nie sú tak “silné” ako v spoločnosti lovcov-zberačov a výkon držiteľov A1 alely sa znižuje v súvislosti s nedostatočným stresom.

Keďže aktivácia tohto systému súvisí primárne s emocionálnym prežívaním a motivácia je úzko naviazaná na emocionálne procesy, môžeme predpokladať, že štúdium systému odmeny nás povedie k zisteniam ako emočné procesy participujú na našich kognitívnych procesoch, ako ovplyvnujú rozhodovanie a konanie. Mnohé štúdie potvrdzujú súvislosti kognitívnych a emocionálnych procesov, aj keď sa autori nezhodnú na vzájomných súvislostiach (Zajonc, Beck, Lazarus ...).

Z klinického hľadiska však môžeme tieto vplyvy považovať za potvrdené. Z tohto pohľadu sa ukazuje mylné chápanie človeka ako intuitívneho ekonóma alebo vedca a skôr prijímame Muellersovej et al.(1998) metaforu človeka ako intuitívneho politika, žalobcu a teológa, ktorý sa vo významnej miere rozhoduje a koná nielen v súlade s kognitívnou, ale aj emocionálnou zložkou svojej osobnosti.

Toto emocionálne-kognitívne vyhodnotenie bude mať vplyv na naše správanie v zmysle približovania sa k príjemným podnetom, či vzďaľovania a vyhýbania sa tým negatívnym. Zdá sa, že aj v tomto prípade pôjde o zložité funkčné systémy CNS, ktoré sú vzájomné nezávislé (približovanie a vyhýbanie nie sú v tomto zmysle len polaritami jedného funkčného systému a ktoré sú lokalizované v prefrontálnom kortexe.

Čo však z toho všetkého vyplýva pre naše pochopenie drogovej závislosti a hlavne pomoci pri jej liečbe ? Tu sa nám silno natíska otázka optimálneho vyladenia systému odmeny v mozgu. Existuje akési optimálne vyladenie tohto neurbiologického systému?  K čomu nám slúži a ako ho môžeme ovplyvniť, aby slúžil nám a nie my jemu?

Zaujímavým príspevkom do diskusie je psychobiologická typológia osobnosti Roberta Cloningera, ktorá vymedzuje temperamentové črty, viac ovplyvnené geneticky a charakterové črty, ovplyvnené prevážne psychosociálnymi vplyvmi (TAB.2)

Táto typológia prispela už aj k určitým klinickým konceptom, ktoré sa zdajú byť liečebne relevantné. Autor so spolupracovníkmi na základe prvých troch temperamentových črt odlišujú dve skupiny alkoholikov, z ktorých typ 1 sú tí, ktorí začínajú piť neskôr, majú málo konfliktov so zákonom, sú sociálne prispôsobiví a ich závislosť nemá silnú genetickú komponentu (podľa Cloningerovej typológie vysoké skóre RD, nízke NS a vysoké HA) a typ 2, ktorí pijú od skorého veku, sú často aktérmi bitiek a mávajú problémy so zákonom, sú málo sociálne prispôsobiví a ich alkoholizmus má silnú genetickú zložku (podľa Cloningera nízke skóre RD, vysoké skóre NS, nízke skóre HA). Nestretol som sa s pokusom typizovať alely A1 a A2 u týchto dvoch skupín, ale heuristicky by táto možnosť bola veľmi zaujímavá. Z odlišnej typológie vyplýva aj odlišný prístup k farmakologickej liečbe (napr. užívanie SSRI preparátov na zvládanie impulzivity typu 2 a iných antidepresív pri type A1) aj k psychoterapeutickej liečbe (využitie lepšej sociálnej motivácie u typu 1 a systému odmien a trestov u typu 2).

Keďže temperamentové črty sú málo ovplyvniteľné výchovou či edukáciou je potrebné sa sústrediť na ovplyvnenie charakterových črt v psychoterapii.  Predpokladá sa, že najúspešnejším faktorom v liečbe závislosti by mohlo byť posilnenie charakterovej črty sebazamerania. Klinické indície ma vedú k domnienke, že aj ovplyvnenie ďalších dvoch charakterových črt v zmysle zvýšenia skóre môže napomáhať zvládaniu drogovej závislosti, zlepšeniu motivačných mechanizmov a adaptabilnejšiemu a sociálne prijateľnejšiemu správaniu. Vedie ma k tomu úspešnosť programov Anonymných Alkoholikov, ktorí v 12 bodoch svojho empiricky mnohonásobne potvrdeného programu posilňujú ako sebazameranie (kroky 1,4,8,9,10), ochotu k spolupráci (kroky 5,8,9,12) tak aj sebatranscendenciu (kroky 2,3,5,6,7,11,12).(TAB.3) [12]

TAB.3 Dvanásť krokov podľa Anonymných alkoholikov

Zdroj (http://www.alkoholici-anonymni.sk/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=1>)

SD- selfdirectedness (sebazameranie), CO – cooperativeness (schopnosť spolupráce), ST- selftranscendence (sbapresah)

Tieto zistenia nás vedú k väčšiemu sústredeniu sa na otázky optimálneho vyladenia systému odmeny v mozgu prostredníctvom psychosociálnych intervencií, ktoré by mohli byť základom či potvrdením niektorých doterajších praktík v liečbe a prevencii drogovej závislosti. Terénne dáta o sile psychosociálnych vplyvov nám v mnohom ukazujú cestu. Úspešnosť AA programov vedie k oceneniu úloh morálky a náboženstva pri zvládaní alkoholizmu a drogovej závislosti.

MUDr. Smelý Igor

Použitá literatúra:

1. EYSENCK W.Michael, KEANE T.Mark. Kognitivní psychologie.1.vydání. Praha: Academia. 2008. ISBN 978-80-200-1559-4. Kapitola 17-18: Posuzování a rozhodování. Kognice a emoce.  s. 569-612.

2. GRAWE, Klaus. Neuropsychoterapie. 1.vydání. Praha: Portál. 2007. ISBN 978-80-7367-311-6. Kapitola 4: Uspokojení potřeb a psychické udraví. s. 183-368.

3. HOSCHL, Cyril. Úhel pohledu aneb všechno je jinak. 1. vydání. Praha: Galén. 2001. ISBN 80-7262-109-2. Je náš osud ve hvězdách aneb chováni jako fenotyp. s. 45-53.

4. KOUKOLíK, František. Lidský mozek: Funkční systémy. Norma a poruchy. 1. vydání. Praha: Portál. 2000. ISBN 80-7178-379-X. Kapitola 7: Emoce.  s. 211-237.

5. KOUKOLÍK, František. MOTLOVÁ, Lucie. Citový mozek: Neurobiologie, klinický obraz, terapie. 1.vydání. Praha: Galén. 2006. ISBN 80-7262-404-0. Kapitola 8-9: Systém odměny. Duševní poruchy a poruchy chováni vyvolané účinkem psychoaktívnich látek.   s. 125-172.

6. PRAŠKO, Ján a kol. Poruchy osobnosti. 1.vydání. Praha: Portál. 2003. ISBN 80-7178-737-X. Část I, Kapitola 1.5-1.7:  Temperament a charakter. Genetika. Neurobiologie osobnosti.  s.21-34.

7. SPAEMAN, Robert. LOW, Reinhard. Účelnost jako filozofický problém. 1.vydání. Praha: Oikomeneh. 2004. ISBN 80-7298-111-0.

8. STERNBERG J. Robert, Kognitivní psychologie. 1. vydání. Praha: Portál. 2002. ISBN 80-7178-376-5. Kapitola 12: Usuzování a rozhodování. S.425-464.