Spánkové poruchy dýchania
Autor: Buona Notte s.r.o., Spánkové laboratórium
Profil spoločnosti Spoločnosť BUONA NOTTE sa zaoberá diagnostikou spánkových porúch dýchania, prejavom ktorých sú chrápanie a prestávky v dýchaní -…
ÚvodPosledných 50 rokov je vo svete venovaná pozornosť spánkovým poruchám dýchania (SPD) – v rámci výskumu , ale aj liečbe, ktorá už nie jednému pacientovi priniesla úľavu a pomohla mu prežiť ďalších 10-20 rokov bez výraznejších zdravotných obtiaží. K spánkovým poruchám dýchania patrí symptóm, ktorý je veľmi častý v spálni – chrápanie, často spojený s apnoickými pauzami. Desaturácie, nasledujúce po apnoe, sú vážnym rizikovým faktorom ďalších ochorení, ako napr. hypertenzia, poruchy rytmu srdca, infarky srdca, či náhle cievne mozgové príhody. Obštrukčné spánkové apnoeApnoe(A) - prerušené dýchania na 10 sekúnd a dlhšie môže byť obštrukčné, centrálne a zmiešané . Počas obštrukčného apnoe pretrváva práca dýchacieho svalstva, počas centrálneho apnoe dýchanie nie je prítomné. Hypopnoe(H) je prechodné obmedzenie dýchania o najmenej 50% pôvodnej hodnoty po dobu 10 sek a viac a je väčšinou sprevádzané poklesom saturácie kyslíka o 4-5 %. Epizódy obštrukcie (A/H) horných dýchacích ciest v spánku sú sprevádzané poklesom saturácie kyslíka, niekedy až po 80%!! Počet apnoe a hypopnoe za hodinu v spánku sa nazýva A/H index, norma je 10. Epizódy A/H vedú k prebúdzacím reakciám. Výskyt je u 4 -5% populácie, muži sú postihnutí 4x častejšie ako ženy. Vekové rozhranie je od 35 do 60 rokov. Mnohé štúdie dokazujú vyššiu mortalitu neliečených mužov-apnoikov. |
Etiológia a patogenéza
V etiológii hrá dôležitú úlohu anatómia HCD, kde k dochádza k obštrukcii. Miestom najčastejšieho uzáveru hltanu pri spánkovom apnoe je orofarynx. Vnútorné rozmery HCD u pacientov so spánkovým apnoe sú menšie ako u zdravých osôb.
Kraniocefálne abnormity sú do značnej miery geneticky determinované. Veľké krčné mandle, predľžené mäkké podnebie, makroglosia a retrognácia sú obštručnou príčinou OSA. Edém a zmohutnenie štruktúr HCD vzniká trvalým pretlakom v dýchacích cestách. Ďalšou dôležitou príčinou je obezita až u 2/3 apnoikov. Najvýznamnejším prediktorom poruchy
ventilácie v spánku je uloženie tuku v krčnej oblasti. Vibrácie pri chrápaní vyvolávajú neuropatické zmeny.
Mechanizmus a miesto kolapsu hltanu
Hltan je počas spánku fyziologicky celkove užší ako počas bdelosti. Obturácia a edém nosovej sliznice prispievajú k zväčšeniu negatívnych inspiračných tlakov vo faryngu. Mení sa kolapsibilita hltanu. Pri OSA dochádza k instabilite riadenia dýchania počas spánku. Priesvit hltanu je najmenší na konci expíria a v tomto období je najväčšia pravdepodobnosť kolapsu. V priebehu apnoe sú dýchacie cesty uzatvorené , pri hypopnoe je priesvit dýchacích ciest redukovaný. Negatívny tlak v dýchacích cestách stúpajúci ku koncu každého inspíria napomáha udržovať obštrukciu. V momente, kedy sa dýchacie cesty opäť otvoria, vzniká prebúdzacia reakcia. V tomto momente sa faryngeálne svaly aktivujú, dýchacie cesty sa
inspiračným zachrápaním rýchlo otvárajú a odpor v dýchacích cestách klesá. Nasleduje kompenzačná hyperventilácia s redukciou PaCO2 a návratom PaO2 k norme. Opakované prebúdzacie reakcie – „arousals“ – spôsobujú fragmenrtáciu spánku, ktorá je zodpovedná za nadmernú dennú spavosť.
Bol zistený familiárny výskyt OSA a chrápania.
Patofyziologické súvislosti OSA
Hlavným príznakom OSA je neefektívne inspiračné úsilie, ktoré môže dosahovať až hodnoty –65 mm Hg. Zvyšuje sa venózny návrat, dochádza k distenzii pravej komory, medzikomorová prepážka sa vyklenie doľava, je porušené plnenia ľavej komory. Negatívny vnútrohrudný tlak môže viesť k poruche myokardiálnej relaxácie a to ďalej zhoršuje plnenie
ľavej komory. Pri spánkovom apnoe dochádza k vzostupu aktivity SNS.
Hypoxia – počas obštrukčného apnoe je individuálna. Znižuje kontraktilitu myokardu, aktivuje SNS a zhoršuje ischémiu srdca u chorých s koronárnym poškodením srdca. Tiež je zodpovedná za akútny vzostup TK po ukončení apnoe. Postupom času dochádza k fixácii porúch autonómneho nervového systému a regulácie krvného tlaku.
Zobúdzacie reakcie: každé obštrukčné apnoe je ukončené krátkym prebudením – arousal. Reakcia je obranná, aktivuje svalstvo HCD, v dôsledku čoho dochádza k otvoreniu dýchacích ciest a nedochádza k asfyksii pri OSA. Dôsledky OSA na KVS zaznamenávame nielen počas noci, ale aj v bdelom stave. OSA predisponuje k akútnym ischemickým príhodám,
k rozvoju akútneho ľavokomorového zlyhania, srdcovým arytmiám, artériovej hypertenzii, dysfunkcii ľavej komory srdca a cievnym mozgovým príhodám. Hlboké štádiá NREM a REM spánok sa nemôžu rozvinúť a sú redukované, dochádza k zmenám architektúry spánku.
Nočné symtómy OSA
O apnoe a hypopnoe sa pacienti dozvedajú od svojich partnerov. Chrápanie je každodenné a hlasné. Pocit dusenia v spánku je zriedkavý symptóm. Mnohí sa sťažujú na zahlienenie a suchosť v ústach, vznikajúce v dôsledku dýchania ústami v spánku. Častým príznakom je nočná polyúria. Nadmerné nočné potenie opisujú niektorí pacienti ako veľmi obťažujúce. Časť pacientov má v súvislosti s apnoe problémy so zaspávaním, čo možno vysvetliť opakovanými arousals v období zaspávania.
Denné symtómy OSA
Pacienti trpia silným pocitom únavy, je znížená pozornosť a výkonnosť, ďalej je to nadmerná denná spavosť. Nebezpečné je neočakávané usínanie, zvlášť pri riadení motorových vozidiel. Ku kvantifikácii nadmernej dennej spavosti sa používa Epworthovská škála spavosti. Pri kognitívnom deficite je hlavne postihnutá pamäť a sústredenie. Sexuálne dysfunkcie a pokles libida sú dôsledkom nedostatku hlbokého NREM spánku. Ranná cefalea sa dáva do súvislosti s vibráciami pri chrápaní, nesprávnym dýchaním počas spánku a tiež so zmenami vnútrolebečného tlaku pri apnoe. Nie zriedkavý pri OSA býva gastroezofageálny reflux s pyrózou.
Vyšetrovacie metódy
Zlatým štandartom pri OSA je celonočný polysomnografický záznam ( ekg,eeg,eog,emg, respiračné pohyby hrudníka a brucha, prúdenie vzduchu nosom a pulzná oximetria ). Ako skríningová metóda sa používa puls-oximetria. Pre deti je vhodné vyšetreniesenzitívnym matracom, doplnené o puls-oximetrické vyšetrenie.
Liečba OSA
Liečbu OSA rozdeľujeme na konzervatívnu a chirurgickú
Konzervatívne postupy :
- úprava životosprávy, spánkovej hygieny
- redukcia hmotnosti
- pretlaková terapia CPAP/BiPAP
- mechanická dilatácia dýchacích ciest – ortodontické postupy
Chirurgická ORL liečba:
- adenotomia, tonsilectomia
- UPPP – uvulopalatofaryngoplastika
- rekonštrukčné výkony na hornej a dolnej čeľusti
- radioablácia koreňa jazyka a mäkkého podnebia
Životospráva
- - obmedziť požívanie alkoholu, hlavne pred spaním
- - prestať fajčiť – nejde o bezprostredné zlepšenie OSA, ale po dlhšom čase sa zlepší kvalita sliznice faryngu a zmenší sa dispozícia k jej kolapsu
- - pravidelný, primerane dlhý spánok – deprivácia spánku zhoršuje OSA
- - redukcia nadhmotnosti – zvlášť u chorých s ťažkou OSA prináša významné zlepšenie
CPAP –– continuoous positive airway pressure - trvalý pretlak v cestách dýchacích. Zvyšuje intraluminálny tlak, pôsobí ako pneumatické rozšírenie dýchacích ciest, zabraňuje kolapsu HCD a tým eliminuje apnoe a hypopnoe. Prístroj pozostáva z výkonnej turbíny, z ktorej cez ohybnú hadicu prúdi vzduch do nosovej masky. Efekt CPAP bol dokázaný mnohými štúdiami. Pri správnom používaní CPAP mizne apnoe, hypopnoe, chrápanie, hlasné dýchacie zvuky a prebúdzacie reakcie. Obnovuje sa normálna štruktúra spánku, mizne denná ospalosť, únava a časť kognitívneho deficitu. Normalizujú sa KVS parametre a riziká.Zlepšuje sa kvalita života, znižuje sa riziko dopravných nehôd, zlepšuje sa pracovný výkon a ďalšie sociálne dôsledky OSA.