Autor: MUDr. Igor Smelý - medici.n.s., s.r.o.

Psychiatrická ambulancia. Odborná lekárska prax v odbore psychiatria.   Odborné vyšetrenia, liečenie duševných porúch a ochorení. Farmakoterapia …

Viac o autorovi

Ste hlboko veriaci terapeut, ktorý vnútorne nesúhlasí s homosexuálnymi
praktikami a do ambulancie prichádza pacient,
ktorý hovorí, že je homosexuál, je depresívny, nerozumie
si s rodičmi, ktorí o jeho sexuálnej orientácii nevedia,
a obdivuje tých, ktorí s tým nemajú problém. Ako s ním
budete pracovať ? A je to vôbec možné? Alebo iný príklad:
Ste angažovanou zástankyňou práva ženy na umelý potrat
a prichádza dievča, ktoré je neplánovane tehotné, hlboko
veriace a nemá oporu v partnerovi. Môžete sa spoľahnúť, že
rozumiete jej svetu a že nebudete podporovať skôr svoje ako
jej presvedčenia ?
Etické dilemy v psychoterapii boli aj budú. Na to, v akom
rozsahu sa vyskytujú v každodennej praxi psychoterapeutov,
je prekvapujúce, aká malá pozornosť sa im venuje v teoretických
diskusiách. Zdá sa, že mnohí terapeuti akoby ich už vyriešili
a nemajú potrebu podeliť sa s ostatnými, alebo automaticky
považujú svoje riešenie za jediné možné a všetkých
ostatných, ktorí s nimi nesúhlasia, nepovažujú za vhodných
adeptov psychoterapeutického povolania.
Keď som počas psychoterapeutického výcviku nesúhlasil
s mimomanželským vzťahom jedného z členov našej skupiny,
označil ma za nechápavého. Ja som odpovedal, že mu rozumiem,
ale nesúhlasím. Oponoval, že nestačí rozumieť, mal by
som ho chápať. Aký je morálny imperatív psychoterapeuta:
podporovať pacienta za každú cenu, nech jeho cesty
vedú kamkoľvek alebo ostať sám sebou a kráčať po cestách-necestách
aj cez vzájomné rozdiely ?
Kým sa budeme venovať týmto otázkam, mohli by sme
najprv oddeliť dva hlavné prúdy záujmu o morálne témy
v psychoterapii.
Jeden prúd sa týka profesnej etiky, čiže toho, ako sa má
správať terapeut vo vzťahu k pacientovi, aby nezneužil svoje
postavenie. Táto problematika bola dostatočne reflektovaná
a priniesla aj praktické riešenie v podobe etických kódexov,
ktoré prijímajú jednotlivé psychoterapeutické spoločnosti
alebo sekcie a ktoré regulujú výkon povolania psychoterapeuta.
Tieto dilemy sa týkajú sexuálnych, peňažných a iných
foriem kontaktovania medzi pacientom a terapeutom. Že napätia
pretrvávajú a že problémy nie sú ľahko riešiteľné napriek
etickým kódexom, poukazuje napríklad fenomenálny
úspech Yalomovho románu Lži na pohovce. Veď o čom inom
príbeh Ernesta Lasha je ? Yalom, zdá sa, verí v silu morálnej
intuície svojich hrdinov a v ozdravný účinok psychoterapie.
Ja som skeptickejší. Tejto otázke profesnej etiky tu
teraz nebudem venovať viac pozornosti. Zdá sa, že konsenzus
reprezentovaný etickými kódexmi spoločností je nateraz
uspokojivým riešením a v tejto rovine neexistujú výraznejšie
nezhody. Zhodneme sa, že terapeut by nemal mať sex so
svojím klientom, nemal by ho zneužívať na uspokojovanie
svojich potrieb, či už finančných, sexuálnych, materiálnych
alebo duševných, mal by rešpektovať jeho slobodnú vôľu, nemanipulovať
ním a pod. Menej sa už zhodneme v tom, čo by
terapeut robiť mal, ale to je asi osud psychoterapeutického
úsilia o riešenie neľahkých problémov našich pacientov.
Druhý prúd morálnych dilem (a tomu sa tu chcem venovať
predovšetkým) v psychoterapeutickom procese je riešenie
sporných morálnych otázok, na ktoré má terapeut a pacient
odlišný názor a ktoré sa môžu stať zdrojom napätia
v terapeutickom vzťahu. Nehovoriť o tom znamenán euvedomelo
prijímať presvedčenia, ktoré nie sme ochotní konfrontovať
s inými názormi.
To je mimochodom častý problém našich pacientov a snažíme
sa ich viesť k tomu, aby ich slobodné rozhodovanie bolo
uvedomelé a realistické. Intuitívne riešenia sú obľúbené, ale
môžu byť riskantné.
Hovoríte pacientovi, ktorý podvádza vlastnú manželku, že
neveru pokladáte za nesprávnu, alebo naopak, že na tom nič
nie je ?
Vysvetlíte pôvod vašich presvedčení alebo jednoducho rešpektujete
jeho rozhodnutie a ste presvedčení, že by psychoterapeut
nemal vyslovovať svoj názor na takéto otázky, nech
je akýkoľvek ?
Je prejavom tolerancie alebo ľahostajnosti voči pacientovmu
osudu, ak ho nevarujeme pred vecami, ktoré sami
pokladáme za zlé? Alebo ich v skutočnosti za zlé nepokladáme,
a preto sa tvárime, že o nič nejde ?
Dovolím si krátky historický exkurz k spôsobom riešenia/
neriešenia morálnych problémov v rámci psychoterapie.
Freud sa domnieval, že svedomie je len funkciou uplatnenia
represívnej zložky spoločnosti voči jedincovi, a tak sa
morálne otázky nezdali dôležité, pretože mohli brániť vyriešeniu
neurotických konfliktov. Napriek tomu pracoval s rozumným
predpokladom, že pacient by sa mal naučiť pracovať
a milovať.
Jung zasa považoval za morálnu autoritu moc nevedomia,
ktoré interpretoval mysticky a domnieval sa, že človek by sa
ním mal dať viesť svojím životom. Osobne sa domnievam,
že týmto presvedčením a jeho praktickým naplnením vniesol
morálny zmätok nielen do svojho života, ale aj do života
niektorých svojich pacientov.
Frankl postavil svoju logoterapiu na hľadaní zmyslu života,
ktorý je nad ľudským osudom. Tým sa morálka dostávala
do pevnejšieho rámca ako transcendentný nárok, aj keď
silu, ktorá ho vznáša, Frankl nedefinoval. Minimálne sa však
otvoril priestor pre etické skúmania.
Rogers trval na bezpodmienečnom prijímaní pacienta, čo
je, aspoň predpokladám, pre mnohých z nás, ktorí pracujeme
každý deň s pacientom, požiadavka značne nerealistická.
Nakoniec zladiť empatiu s autenticitou je úloha, pri
ktorej neuspel nejeden psychoterapeut.
Perls vsadil v gestaltterapii na nerealisticky chápanú zodpovednosť
pacienta za samého seba, čo ho viedlo k tomu, aby
na svojich pracovných stretnutiach ľuďom oznámil, že ak sa
zbláznia alebo spáchajú samovraždu, je to ich problém. Nech
teda radšej odídu skôr. Niektorí neodišli a suicidovali. A zdá
sa, že už u ďalšej generácie gestaltterapeutov sa nestretol
otec zakladateľ s pochopením. Avšak viera v organizmickú sebareguláciu ostala nedokázanou súčasťou filozofickej výbavy gestaltterapie a zdá sa, že túto sebareguláciu považujú gestaltterapeuti za garanta vyriešenia etickej dilemy v živote pacienta a terapeut slúži len ako facilitátor vnútorného hľadania morálneho riešenia.
Skinner sa zaobišiel bez takých nepotrebných pojmov, ako
je morálka a svedomie, veď stroj, ktorý funguje, ako ho to
naučíte, si to nevyžaduje.
A tak by sme mohli pokračovať ďalej.
Napriek tomu sa morálne dilemy vyskytovali a vyskytujú
v psychoterapii dodnes, mnohí ich riešili a riešia intuitívne,
čo však nepovažujem za úplne uspokojivé riešenie, pretože
prebieha nereflektovane a podobne ako iné nereflektované
procesy môže viesť k menším, ale aj veľkým chybám a omylom
v psychoterapeutickom procese. Neexistuje ani jednotné
riešenie, ktoré by sa uznávalo v rôznych psychoterapeutických
smeroch, ako som poukázal vyššie. Za najrozšírenejší
spôsob riešenia považujem implicitné prijatie akéhosi liberálneho
morálneho názoru, s ktorým terapeut v rámci terapie
pracuje bez toho, aby si uvedomil vážnosť niektorých etických
dilem. Výsledkom môže byť neporozumenie pacientovi
a jeho myšlienkovému svetu alebo naopak lacné domnievanie
sa, že všetkému dobre rozumieme a vieme, čo je pre nášho
pacienta najlepšie a ako by mal svoj život žiť. Ako by mal
opustiť vieru svojich otcov a ísť v nami vyšľapaných stopách.
Niektorí terapeuti sa domnievajú, že liberálny etický
program je akosi samozrejme súčasťou psychoterapeutického
remesla a pochybujú o schopnosti vykonávať toto povolanie
bez tohto programu. Ale je to skutočne tak ?
Keď porovnám úroveň diskusie o etických otázkach v 50.–
60. rokoch minulého storočia s dnešnou, nedám i nenazvať
dnešné riešenia rýchlymi, pragmatickými a povrchnými.
Možno sú práce personalistickej línie v psychoterapii zastúpenej
von Gebsattelom, von Weiszäckerom alebo Buberom
menej zrozumiteľné a nevedú k rýchlym riešeniam, ale obsahujú
porozumenie širším súvislostiam. Mnohí dnešní psychoterapeuti
akoby sa domnievali, že porozumením svojej
psychoterapeutickej škole absolvovali rýchlokurz psychológie,
filozofie, etiky a sociológie v jednom. Ešte horšie je, ak
si myslia, že takéto veci pre svoje osobné šťastie, ani šťastie
svojich pacientov nepotrebujú. Myslím, že je to rovnako
krátkozraké, ako keď psychiater používa len psychofarmaká
a nesnaží sa porozumieť utrpeniu pacienta a jeho životnému
príbehu. Mnohým z nás, ako verím, sa tento prístup nepáči.
Buďme, ale rovnako kritický k vlastnej neochote vidieť ďalej
za hranice nášho terapeutického smeru.
Takže, kde hľadať riešenie morálnych dilem v psychoterapii
v dnešných časoch ? Situácia, ktorú mnohí nazývajú
postmodernou, je plná rozporuplných pohľadov a v tejto
pluralite názorov musíme vykonávať svoju prácu psychoterapeutov.
Spoločným presvedčením mnohých psychoterapeutov je,
že výsledkom terapie by malo byť lepšie sebapoznanie pacienta,
spoznanie vlastných motívov konania a cítenia sa vo
svete a následne možnosť slobodnejšie sa rozhodovať. Napriek
tomu, že ani toto nie sú presvedčenia, ktoré by boli
jednoducho dokázateľné, môžeme sa na nich zhodnúť často
aj napriek svojim hodnotovým orientáciám, ktoré sa môžu
výrazne líšiť.
Za piliere, o ktoré sa môžeme pri psychoterapii oprieť, sa
považuje rešpekt k slobode a autonómii druhého človeka.
Čiže za žiadnych okolností by sme nemali psychoterapiu zneužívať
na to, aby sme druhému človeku implantovali svoje
hodnoty a názory. Na druhej strane je jasné, že rešpekt k autonómii
druhej osoby si vyžaduje aj otvorené priznanie vlastného
vnímania, lebo len za takéhoto predpokladu sa môže
vzťah vyvíjať smerom k hlbšej úprimnosti. Ak je to tak (teda
aspoň v tých psychoterapiách, ktoré neriešia len symptóm),
že vzťah je podstatným a nezastupiteľným prvkom psychoterapie
a v tomto vzťahu sa skrýva liečivá sila terapie, tak
nemôžeme prijímať iné ako svoje vlastné presvedčenia a vystaviť
ich konfrontácii s pacientom, ak v sebe nachádzame
dostatok vôle na sprevádzanie tohto pacienta. Ak nie, tak
môžeme terapiu odmietnuť, pretože v niektorých prípadoch
môže byť neporozumenie natoľko hlboké, že vzťah ”nefunguje”
a potom je terapia zbytočná. Pacient to niekedy urobí
sám. Ruší to našu predstavu o vlastných schopnostiach rozumieť
si s každým pacientom, ale je to podstatne realistickejšie,
ako sa spoliehať na to, že empatia vyrieši všetko.
Ako však porozumieť vyššie spomenutým nárokom psychoterapie
na rešpektovanie slobody a autonómie každého
človeka a zároveň ostať verný myšlienke, že vzťah je tým,
čo lieči ? Naša autenticita tu naráža na pacientovu autonómiu.
Pri objavení sa závažného morálneho konfliktu v našom
vzťahu nemôžeme jednoducho odsunúť naše hodnotové
cítenie a vnímanie, lebo sa tým vzťah stane falošným. Sami
cítime, že v tomto bode by sme boli najradšej, keby sa pacient
rozhodol tak, ako my cítime, že je to správne. Na druhej
strane jeho sloboda mu umožňuje konať inak. Možno to
nakoniec náš vzťah nevydrží a terapia nebude úspešná, ale
iný nástroj ako samých seba nemáme. A keď chceme brať
vzťahový rámec terapie vážne, musíme priznať bezpodmienečnú
hodnotu osoby tak pacientovi, ako aj samým sebe.
Len vtedy berieme vzťahy vážne a len vtedy rešpektujeme
úplne slobodu seba aj druhých. Konfrontácie, bolesť, hodnotové
zmeny, osobný rast, správne aj nesprávne riešenia patria
ako vedľajšie účinky slobodnej voľby našej aj pacientovej
k tomuto procesu.
Nikdy by sa však veci ako hodnotová zmena alebo zmena

náboženského presvedčenia nemali stať cieľom terapie !
”Moja bývalá terapeutka bola milá, veľmi milá, ale tak
nejako som jej práve preto nedôverovala,“ zdôverila sa mi
pacientka, ktorá ma vyhľadala. Pracovať s ňou nebolo ľahké
a niekedy som sa prichytil pri myšlienke, že by som bol radšej,
keby na sedenie neprišla. V priebehu našej terapie sa
opakovane vyskytli sporné otázky, narazili sme na svoje odlišnosti.
Párkrát pacientka terapiu prerušila aj na dlhší čas,
potom sa opäť vrátila a pokračovala. Raz sa rozhodovala
pre alebo proti umelému potratu a ja som jasne vyjadril svoj nesúhlas s potratom a priznal som sa k svojmu morálne-náboženskému presvedčeniu.
Zároveň som poukázal,  že rozhodnutie je na nej. Odchádzala
presvedčená, že interrupciu nepodstúpi. Pri ďalšom sedení
sa však priznala, že predsa len na potrat išla. Samozrejme,
že som bol sklamaný a smutný. V terapii sme však pokračovali ďalej a

ona vedela, že som  presvedčený, že nekonala
správne. Nešlo o pragmatické uvažovanie, ale o úprimný vzťah k druhému človeku, ktorého varujem pred konaním, ktoré považujem za zlé preto, lebo mi záleží rovnako na ňom, ako aj na iných, ktorých sa jeho rozhodovanie dotýka.
Mnohí terapeuti, ktorí nereflektovane prijímajú liberálne
morálne cítenie a hodnoty, sa domnievajú, že problém majú
sami pred sebou vyriešený. Ale ich vnímanie samých seba
ako tolerantných a ku všetkému ochotných môže naraziť na
nepochopenie práve v tej časti pacientov, ktorí sú plní vášne
a odhodlania k nekompromisným riešeniam. Sterilná tolerancia
im nestačí na naplnenie ich životov.
A kto, ak nie každý človek, má právo povedať, aké naplnenie
pre svoj život si želá, a niesť zodpovednosť za túto
voľbu ? Možno mu ju bude diktovať jeho neuróza alebo životné
trápenie, ale len v kontakte s druhými a so svetom,
pri vyjasňovaní rozdielov, ktoré medzi nami sú, sa môžeme
dopracovať ďalej.

MUDr. Igor Smelý